机动车辆保险理赔治理指引

      关于印发《机动车辆保险理赔治理指引》的通知中国保险监视治理委员会保监发〔2012〕15号?各保监局，各财产保险公司，中国保险行业协会:为贯彻落实全国保险监管工作会关于"抓服务，严监管，防风险，促发铺”的总体要乞降《中国保监会关于加强和改入财产保险理赔服务质量的意见》（保监发〔2012〕5号，以下简称《意见》）的原则精神，规范财产保险公司车险经营行为，切实保护保险消费者的正当权益，我会制定了《机动车辆保险理赔治理指引》（以下简称《指引》），现印发你们，并就有关事项通知如下： 一，保险公司应高度正视车险理赔治理工作，强化基础治理，晋升理赔服务能力（一）加强车险理赔治理轨制建设，加大理赔资源配置力度，夯实理赔服务基础。

     1.公司应建立完整同一的车险理赔组织治理，赔案治理，数据治理，运行保障等轨制，加强理赔运行治理，资源配置，流程管控，服务尺度及服务体系建设。

     2.公司应根据理赔治理，客户服务和业务发铺需要，制定理赔资源配置方案及理赔服务方案，明确理赔资源和其他业务资源配比，确保理赔资源配备充足。

     不能知足上述要求的，应暂缓业务发铺速度，控制业务规模。

     鼓励中小公司立异服务模式。

     3.公司应制定笼盖车险理赔全流程的治理轨制和操纵规范。

     按照精简高效的原则，对接报案，调度，查勘，立案，定损（估损），人身伤亡跟踪（调查），报核价，核损等各环节的工作流程和操纵办法入行同一规范，逐步实现理赔治理和客户服务规范化和尺度化。

     （二）加强信息化建设，充分运用信息化手段实现车险理赔集中同一治理。

     1.公司应按照车险理赔集中同一治理原则，实现全国或区域接报案集中，以及对核损，核价，医疗审核，核赔等理赔流程枢纽环节的总公司集中管控。

     2.公司理赔信息系统数据库应建立在总公司。

     总公司不得授予省级分公司程序修改权和数据修改权。

     所有程序及数据的修改应保留审批及操纵记实，以确保数据真实，正确，规范。

     3.公司理赔信息系统应与接报案系统，承保系统，再保险系统，财务系统数据实现集成治理，无缝对接，并实现对理赔全流程运行的管控。

     （三）建立科学公道的理赔考核监视机制，加强对理赔服务质量考核。

     1.公司应加强对理赔治理和客户服务的监视治理，加强对理赔案件处理的监视考核，谨防人为操控导致的拖赔惜赔，无理拒赔。

     2.公司应健全完善科学有效的理赔治理和客户服务考核监视体系，将理赔服务客户满足度纳进考核体系中。

     不得单纯考核赔付率，变相压低赔偿金额而影响理赔服务质量，损害消费者正当权益。

     3.公司应建立客户归访轨制，信访投诉处理机制及争议调处机制，向社会宣布理赔投诉电话，接受社会监视。

     对理赔中泛起的争议要注重通过调解来解决。

     4.公司应按期或不按期开铺理赔质量现场或非现场专项检查，包括对各级机构理赔服务的规范性，理赔服务效率，理赔枢纽举措，赔案质量，特殊案件处理，理赔用度列支等入行专项检查或评估。

     （四）进步服务质量和水平，强化服务立异意识，晋升社会满足度。

     1.公司应建立同一的理赔流程，明确理赔时效和理赔服务尺度，并通过网络等多种形式向社会公然承诺。

     要不断晋升理赔服务水平，通过必要的手段和机制保证理赔服务承诺落到实处。

     要立异服务形式，采取上门收取单证，提供救援车辆等方式加强服务，并通过客户服务归访，客户满足度调查等多种方式对理赔服务质量入行监视检查。

     2.公司应确保客户自由选择维修单位的权利，不得强制指定或变相强制指定车辆维修单位。

     要监视维修单位使用经有关部分认证企业出产，符合原厂技术规范和配件机能尺度，质量合格的配件入行维修，协助客户跟踪维修质量与入度。

     3.公司应建创新地舆赔治理轨制和考核赏罚办法。

     按照"异地脱险，就地舆赔”的原则，建立信息治理系统和网络，搭建省间代查勘，代定损，代赔付操纵平台，确保全国理赔服务尺度规范同一。

     4.公司在加强理赔治理防范骗赔的同时，应落实理赔服务承诺，不得以打击车险骗赔等为由，降低车险理赔服务质量。

     二，保险行业协会要统筹协调，晋升行业理赔服务水平（一）中国保险行业协会要入一步细化行业车险理赔规范，积极探索理赔纠纷争议调处机制，通过自律公约，制定行业理赔服务和客户服务尺度等形式晋升行业车险理赔服务质量和水平。

     （二）中国保险行业协会要加快推入车险信息平台建设，利用信息化手段细化治理要求，实现系统管控。

     要集中行业气力，逐步研究探索建立配件价格，修理工时，工时费率行业尺度。

     （三）中国保险行业协会要逐步探索实施行业同一的理赔职员从业资格，培训考试，考核评级等轨制，建立理赔职员信息库。

     （四）各地保险行业协会应在行业基础规范和尺度的基础上，根据本地区区域，天然环境，道路交通情况等因素确定各理赔环节的基本服务效率尺度。

     （五）各地保险行业协会应就加强理赔服务，积极组织公司与相关的汽车修理企业，医疗机构，残疾鉴定机构，公估机构等入行沟通协调，加强行业间协作。

     三，保险监管部分要加强监管，督促落实，切实维护消费者正当权益（一）各保监局应指导监视行业协会根据本地区区域，天然环境，道路交通情况等因素细化各理赔环节的基本服务效率尺度。

     （二）各保监局应指导行业协会按期组织开铺质量评价和信息表露工作，加强对辖区内各保险机构理赔服务质量评价和信息表露工作的指导监视，通过加大信息表露力度，引导消费者理性选择保险机构。

     （三）各保监局在本通知基础上，应结合本地区实际入一步细化要求，规范操纵，指导各地行业协会落实《指引》要求，切实保护被保险人正当权益。

     （四）各保监局要督促辖区内保险机构当真贯彻执行关于理赔治理和客户服务的监管政策和要求。

     对恶意拖赔，惜赔，无理拒赔和消费者反映强烈的保险机构，要依法加大查处力度，加大信息表露力度，将处罚情况按期向社会宣布，切实保护保险消费者的利益。

     各公司应严格按照《指引》要求入行自查，结合《意见》精神绝快完善轨制，并迅速向社会公然承诺理赔时效，理赔服务质量和尺度，宣布投诉电话及争议调处机制。

     2012年5月底前将自查情况和整改落实方案（包括完成时限及责任人），理赔服务承诺和落实方案（包括责任人）上报保监会财产保险监管部。

     我会将入一步完善车险理赔服务质量评价体系，同一评价指标，规范评价口径和尺度，探索建立理赔服务质量评价和信息表露的长效机制。

     对总公司内部治理薄弱，理赔治理粗放，严峻侵犯消费者权益的，我会将在依法从重处罚违法违规行为的基础上，入一步采取对总公司下发监管函，将总公司列为重点监管公司，限制批设分支机构等措施。

     　　中国保险监视治理委员会　　二〇一二年仲春二十一日?机动车辆保险理赔治理指引第一章总则第一条为维护被保险人正当权益，规范财产保险公司（以下简称"公司”）机动车辆保险（以下简称"车险”）经营行为，控制经营风险，晋升行业理赔治理服务水平，促入行业诚信建设，根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规制订《机动车辆保险理赔治理指引》（以下简称《指引》）。

     第二条本《指引》所称公司，是指在中华人民共和国境内依法经营车险的财产保险公司，包括中资保险公司，中外合资保险公司，外商独资保险公司以及外资保险公司在华设立的分公司。

     第三条本《指引》中的车险理赔是指公司收到被保险人脱险通知后，依据法律法规和保险合同，对有关事故损出事实调查核实，核定保险责任并赔偿保险金的行为，是保险人履行保险合同义务的体现。

     第四条车险理赔一般应包括报案受理，调度，查勘，立案，定损（估损），人身伤亡跟踪（调查），报核价，核损，医疗审核，资料收集，理算，核赔，结销案，赔款支付，追偿及损余物资处理，客户归访，投诉处理以及特殊案件处理等环节。

     第五条公司应制定完整同一的车险理赔组织治理，赔案治理，数据治理，运行保障治理等轨制，搭建与业务规模，风险控制，客户服务相适应的理赔治理，流程控制，运行治理及服务体系。

     第六条公司车险理赔治理及服务应遵循以下原则： （一）强化总公司集中同一的治理，控制和监视；（二）逐步实现全过程流程化，信息化，规范化，尺度化，一致性的理赔治理服务模式；（三）建立健全符合合规治理及风险防范控制措施的理赔治理，风险控制，客户服务信息治理系统；（四）确保各级理赔机构职员公道分工，职责明确，责任清楚，监视到位，考核落实；（五）理赔资源配置要兼顾本钱控制，风险防范，服务质量和效率。

     第七条本《指引》明确了公司在车险理赔治理中应达到的治理与服务的基本要求。

     公司与客户之间的权利义务关系应以《保险法》及相关法律法规和保险合同条款为准。

     第八条中国保险监视治理委员会及其派出机构依法对公司车险理赔实施监视检查，并可向社会公然《指引》的有关执行情况。

     第二章理赔治理第一节组织治理和资源配置第九条公司应建立健全车险理赔组织治理轨制。

     明确理赔治理架构，治理机制，工作流程及各环节操纵规范，明确各类理赔机构和职员的工作职责及权限，考核指标，尺度及办法。

     明确理赔枢纽环节治理机制，枢纽岗位职员治理方式。

     明确理赔岗位各相关职员资格前提，建立理赔职员培训考试及考核评级轨制，制订与业务规模，理赔治理和客户服务需要相适应的理赔资源配置办法等。

     第十条公司应按照车险理赔集中同一治理原则，建立完整公道的车险理赔组织架构，有效知足业务发铺，理赔治理及客户服务需要。

     （一）集中同一治理原则是指总公司同一制定理赔治理轨制，规范理赔服务流程及尺度，完善监视考核机制，应实现全国或区域接报案集中，以及对核损，核价，医疗审核，核赔等理赔流程枢纽环节和枢纽数据修改的总公司集中管控。

     （二）完整公道的理赔组织架构，应将理赔治理职能，理赔操纵职能以及客户服务职能分开设置，形成相互协作，相互监视的有效治理机制。

     鼓励总公司对理赔线实行人，财，物全部垂直化治理。

     第十一条公司应制定严格管控措施和it系统管控手段，强化枢纽岗位和枢纽环节的集中同一治理，监视和控制。

     对核损，核价，医疗审核，核赔等枢纽岗位职员，应逐步实行总公司自上而下垂直治理，同一负责聘用，下派，任命，考核，薪酬发放，职务变动以及理赔审核治理权限授予等。

     第十二条对分支机构实行分类授权理赔治理，应充分考虑公司业务规模，经营效益，治理水平，区域前提等，可以选择"从人授权”和"从机构授权”方式。

     从机构授权只限于总公司对省级分公司的授权。

     "从人授权”应根据理赔职员专业技能，考试评级结果授予不同金额，不同类型案件的审核权限；"从机构授权”应根据分支机构的经营治理水平，风险控制能力，经营效益以及服务需求授予不同理赔环节和内容的治理权限。

     鼓励公司采取"从人授权”方式，加强专业化治理。

     第十三条公司应针对不同理赔岗位风险特性，制订严格岗位互掣轨制。

     核保岗位不得与核损，核价，核赔岗位兼任。

     统一赔案中，查勘，定损与核赔岗位，核损与核赔岗位之间不得兼任。

     在一定授权金额内，查勘，定损与核损岗位，理算与核赔岗位可兼任，但应制定严格有效的事中，事后抽查监视机制。

     第十四条公司应根据理赔治理，客户服务和业务发铺需要，充分考虑业务规模，发铺速度及地域特点，拟定理赔资源配置方案，明确理赔资源和业务资源配比。

     保证理赔服务场所，理赔服务工具，理赔信息系统，理赔职员等资源配备充足。

     （一）在设有营销服务部以上经营机构地区1.应设立固定理赔服务场所或在营业场所内设立相对独立理赔服务区域，接受客户上门查勘定损，提交索赔材料。

     理赔服务场所数目应根据业务规模，案件数目以及服务半径公道设置，科学布局。

     理赔服务场所应保证交通便利，标识醒目。

     公司应对外宣布理赔服务场所地址，电话。

     2.各地保险行业协会应根据本地区地域，天然环境，道路交通情况等因素确定各理赔环节的基本服务效率尺度，各公司应保证各岗位理赔职员，理赔服务工具的配备知足上述尺度要求。

     （二）在未设分支机构地区公司应制定切实可行的理赔服务方案，保证报案电话畅通，采取委托第三方等便捷方式为客户提供及时查勘，定损和救援等服务。

     在承保时，应向客户明确说明上述情况，并告知理赔服务流程。

     不能知足上述要求的，公司应暂缓业务发铺速度，控制业务规模。

     第十五条公司应建立各理赔岗位职责，上岗前提，培训，考核，评级，监视等治理轨制和机制，建立理赔职员技术培训档案及服务投诉档案，如实记实理赔职员技能等级，培训考核情况和服务尺度执行情况。

     鼓励保险行业协会逐步探索实施行业同一的理赔职员从业资格，培训考试，考核评级等轨制，建立理赔职员信息库。

     第十六条公司应对理赔职员入行岗前，岗中，晋级培训并考试。

     制定详实可行的培训计划和考核方案，保证基本培训时间，质量和效果。

     （一）岗前培训： 各岗位职员上岗前应参加岗前培训和考核，培训时间不应少于60小时，考试合格后可上岗工作；（二）岗中培训： 公司应通过集中面对面授课，视频授课等形式，对各岗位职员入行培训。

     核损，核价，医疗审核，核赔职员每年参加培训时间不应少于100小时，其他岗位职员每年参加培训时间不应少于50小时；（三）晋级培训： 各岗位职员晋级或非核损，核价，医疗审核，核赔岗位职员拟从事核损，核价，医疗审核，核赔岗位的，应经由同一培训和考试，合格后可晋级。

     第二节赔案治理第十七条公司应制定笼盖车险理赔全过程的治理轨制和操纵规范。

     按照精简高效原则，对接报案，调度，查勘，立案，定损（估损），人身伤亡跟踪（调查），报核价，核损，医疗审核，资料收集，理算，核赔，结销案，赔款支付，追偿及损余物资处理，客户归访，投诉处理以及特殊案件处理等各环节的工作流程和操纵办法入行同一规范，逐步实现尺度化，一致性的理赔治理和客户服务。

     为防范风险，进步工作质量和效率，理赔处理各环节衔接点要严格规范，前后各环节间应形成必要的相互监视控制机制。

     第十八条公司应建立严格的未决赔案治理轨制。

     规范未决赔案治理流程，正确把握未决赔案数目及处理入度；监视促入晋升理赔处理时效。

     根据未决赔案估损及估损调整治理规则确定估损金额，确保未决赔款预备金正确计提，真实反映负债和经营结果。

     第十九条公司应制订报核价治理轨制。

     建立或采用科学公道的汽车零配件价格尺度，做好零配件价格信息维护和本地化工作。

     行业协会应积极推动保险行业与汽车工业链相关行业共同研究建立科学，公道的维修配件和工时系数尺度化体系。

     第二十条公司应建立特殊案件治理轨制。

     对案件注销，注销恢复，重开赔案，通融赔案，拒赔案件，预支赔款，划定范围内的诉讼案件，追偿赔案及其它特殊案件的审核和流程入行规范，并将审批权限上收到总公司。

     第二十一条公司应建立反欺诈治理轨制。

     总公司及分支机构应建立自上而下，内外部合作，信息共享的反欺诈专职团队。

     对重点领域和环节通过在理赔信息系统中设立欺诈案件和可疑赔案筛查功能加大反欺诈预防查处力度。

     建立投诉，举报，信访处理机制和反欺诈奖励轨制，向社会宣布理赔投诉电话。

     有前提的地区应建立本地区保险行业内联合反欺诈处理（或信息共享）机制或保险行业与当地公安机联系关系合反欺诈处理（或信息共享）机制。

     第二十二条公司应建创新地舆赔治理轨制和考核赏罚办法。

     按照"异地脱险，就地舆赔”原则，建立信息治理系统和网络，搭建省间代查勘，代定损，代赔付操纵平台，规范实务流程和操纵规则，做好跨省间客户投诉治理工作，确保全国理赔服务尺度规范同一。

     第三节数据治理第二十三条公司应建立支撑车险理赔治理，风险控制及客户服务全流程化业务处理及信息治理系统。

     系统间实现无缝连接，无人工干涉干与，实时数据传送处理，避免数据漏失，人工调整及时滞差异。

     第二十四条公司应制定数据质量治理轨制。

     加强理赔与承保，财务间数据规范性，正确性和及时性的治理监视，使业务，财务数据回集，统计口径保持一致。

     公司应对数据质量按期监控与考评，对疑问数据及时通报。

     第二十五条公司应规范理赔各环节间数据治理。

     明确数据间勾稽关系，做到历史数据可追溯，对日常数据日清日结。

     应确定数据维护流程，使用性质和查询范围。

     应制定数据尺度化推行轨制。

     对异常（风险）数据设立基础考察观测项目，根据治理控制的重点适时调整考察观测项目。

     疑问数据修改应依法合规，严格修改规范。

     疑问数据应及时整改，整改时应充分考虑整改方案是否公道以及是否会引发其它数据质量题目，严禁随意修改。

     第二十六条公司应建立内部各部分，各地区间必要的信息交流沟通机制。

     根据理赔数据治理情况，实现理赔部分与产品，承保，财务，精算，法律和客户服务等相关部分间沟通及信息反馈。

     建立信息平台地区，公司应及时向信息平台上传理赔信息，确保上传信息与核心业务系统信息完整一致。

     第四节运行保障第二十七条公司应建立理赔用度治理轨制，严格按照会计轨制划定，规范直接理赔用度和间接理赔用度治理。

     理赔用度分摊应科学，公道并符合相关划定。

     直接理赔用度要严格按照列支项目和原始凭证，材料，如实列支，审批权应集中到省级或以上机构，并按照直接理赔用度占赔款的一定比例监控；间接理赔用度要制定严格的间接理赔用度预算治理，计提尺度，列支项目，列支审核以及执行监视轨制，间接理赔用度的列支项目和单笔大额支出应划定严格的审批流程等。

     公司应将理赔用度纳进考核政策，对各级机构形成约束。

     第二十八条公司应制定未决赔款预备金治理轨制。

     根据未决赔款数据正确估算未决赔款预备金，建立理赔与精算的联合估算规则，要真实，正确，及时反映车险经营状况，有效预警经营风险，保证经营不乱。

     第二十九条公司应加强对合作单位治理，包括合作修理厂，合作医疗机构，医疗评残机构，公估机构以及其他保险中介机构的治理。

     （一）公司在选择合作单位时，应保证公正，公平，公然原则，维护被保险人，受害人以及保险人的正当权益，依法选择，严格治理，建立准进，考核，监视及退出机制。

     （二）公司应保证客户自由选择维修单位的权利，不得强制指定或变相强制指定车辆维修单位。

     公司选择合作修理厂，应与经由划定程序产生的车辆维修单位签订维修合作协议。

     承修方要保证维修质量，维修时间达到客户满足，保险公司应协助客户跟踪维修质量与入度。

     保险行业协会应积极协调组织公司就保险理赔服务有关工作与汽车修理厂，医疗机构，医疗评残机构，公估机构等相关单位沟通协调，加强行业间协作。

     （三）严格理赔权限治理1.公司严禁将核损，核价，医疗审核，核赔等枢纽岗位理赔权限授予合作单位等非本公司系统内的各类机构或职员。

     2.原则上不答应合作单位代客户报案，代保险公司查勘，定损（专业公估机构除外），代客户领取赔款。

     第三十条公司应制定防灾防损轨制，包括控制保险标的风险，抗御灾难及应对突发事件办法，降低保险事故发生频率和减少事故损失程度技能，增强为客户服务能力。

     第三十一条公司应建立客户投诉治理轨制。

     对客户投诉渠道，投诉信息，投诉受理人，建议解决措施，投诉结果反馈，投诉结果回档，投诉处理的监视考核等规范治理。

     第三十二条公司应建立客户归访轨制，对脱险客户归访量，归访类型，归访内容，题目处置流程，解决题目比率，归访统计分析与反馈，归访结果回档，归访质量监视考核办法等入行规范治理。

     第三十三条公司应建立绩效考核机制。

     科学设计理赔质量指标体系，制定绩效考核治理办法。

     理赔质量指标体系应包括客户服务满足度，投诉率，投诉处理满足度等客户服务类指标，案均结案时长，结案率等理赔效率类指标，估损偏差率，限时立案率，未决发铺偏差率，服务质量，数据质量等理赔治理类指标以及赔付率，案均赔款，理赔用度等理赔本钱类指标。

     公司应加强对理赔质量整体考核监管，不得单纯考核赔付率，分歧理压低赔偿金额，损害消费者权益，影响理赔服务质量。

     第三十四条公司应按期或不按期开铺理赔质量现场或非现场专项检查，包括对理赔服务，理赔枢纽举措，赔案质量，特殊案件处理，理赔用度列支等题目专项检查或评估。

     在日常赔案治理中，总公司应加强对分支机构理赔质量的常规检查和遥程非现场检查监视，必要时可入行理赔效能专项检查。

     第三十五条公司应严格遵守各项法律法规，忠实履行保险合同义务。

     老实取信，正当经营，禁止下列行为： （一）理赔职员"吃，拿，卡，要”，故意刁难客户，或利用权力谋取个人私利；（二）利用赔案强制被保险人提前续保；（三）冒用被保险人名义缮制虚假赔案；（四）无合法理由注销赔案；（五）错赔，惜赔，拖赔，滥赔；（六）理赔职员与客户内外勾结采取人为扩大损失等非法手段骗取赔款，损害公司利益的行为；（七）其他侵犯客户正当权益的失信或违法违规行为。

     第三章流程控制第一节理赔信息系统第三十六条公司应以支持公司理赔全过程，流程化，规范化，尺度化运行管控为目标，同一规划，开发，治理和维护理赔信息系统。

     第三十七条理赔流程中枢纽风险点的合规管控要求，应内嵌进理赔信息系统，并通过信息系统控制得以实现。

     理赔信息系统操纵应与理赔实务相一致，并严格规范指导实际操纵。

     第三十八条公司应保证所有理赔案件处理通过理赔信息系统，实现全流程运行管控。

     严禁系统外处理赔案。

     第三十九条理赔信息系统数据库应建立在总公司。

     总公司不得授权省级分公司程序修改权和数据修改权。

     所有程序，数据的修改应保留审批及操纵记实。

     严禁将理赔信息系统数据库建立在省级及省级以下分支机构。

     第四十条公司理赔信息系统的功能设置应知足内控轨制各项要求，至少应包括以下内容： （一）理赔信息系统应与接报案系统，承保系统，再保险系统，财务系统数据实现集成治理，无缝对接。

     通过公司行政审批系统审批的案件信息应该自动对接到理赔系统，假如不能自动对接，应将行政审批意见扫描并上传至理赔系统中。

     （二）理赔信息系统应实现理赔全流程管控，至少包括接报案，调度，查勘，立案，定损（估损），人身伤亡跟踪（调查），报核价，核损，医疗审核，资料收集，理算，核赔，结销案，赔款支付，追偿及损余物资处理，客户归访，投诉处理以及特殊案件处理等必要环节及完整的业务处理信息。

     理赔信息系统应实时正确反映各理赔环节，岗位的工作时效。

     （三）理赔信息系统应能对核损，报核价，医疗审核，核赔等重要环节实现分级授权设置，系统按照授权规则自动提交上级审核；未经终极核损人审核同意，理赔系统不能打印损失确认书。

     未经终极核赔人审核同意，理赔系统不得核赔通过，财务系统不得支付赔款。

     （四）理赔信息系统应按法律法规及条款商定设定理算尺度及公式。

     （五）理赔信息系统中不得单方面强制设置保险条款以外的责任免除，赔款扣除等内容。

     （六）理赔信息系统数据应保证完整，真实并不能篡改。

     （七）理赔信息系统应设置反欺诈识别提醒功能，对脱险时间与起保或终止时间接近，保险年度内索赔次数异常等情况入行提示。

     （八）理赔信息系统可在各环节对采集到的客户信息入行增补修正，确保客户信息真实，正确，详实。

     （九）理赔信息系统应具备影像存储传输功能，逐步实现全程电子化单证，推行无纸化操纵；鼓励公司使用遥程视频传输系统功能。

     （十）理赔信息系统可对符合快速处理前提的赔案适当简化流程。

     （十一）理赔信息系统应加强对一人多岗的监控，严禁使用他人工号。

     第四十一条公司应制订应急处理机制，保证系统故障时接报案等理赔服务工作及时有序入行。

     第二节接报案第四十二条公司应实行接报案全国或区域同一治理模式，不得将接报案同一集中到省级或以下机构治理。

     所有车险理赔案件必需通过系统接报案环节录进并天生编号后方可继续下一流程。

     第四十三条公司应建立有效报案甄别机制，通过接报案职员采用尺度话术具体询问，接报案受理后及时归访等方法，逐步减少无效报案。

     第四十四条报案时间超过脱险时间48小时的，公司应在理赔信息系统中设定警示标志，并应录进详细原因。

     公司应对报案时间超过脱险时间15天的案件建立监视审核机制。

     第四十五条接报案时，理赔信息系统应自动查询并提示统一保单项下或统一车辆的以去报案记实，包括标的车辆作为第三者车辆的案件记实。

     对30天内多次报案的应设警示标志，防止重复报案并降低道德风险。

     第四十六条公司应积极引导被保险人或肇事司机直接向保险公司报案。

     对由修理单位等机构或个人代被保险人报案的，公司应要求其提供被保险人真实联系方式，并向被保险人核实。

     同时，公司应在后续理赔环节中通过查验被保险人有效身份证件或与被保险人见面方式对案件入行核实。

     第四十七条公司接报案受理职员应仔细询问并记实报案信息，报案记实应绝可能详绝，至少应包括以下内容： 保单信息，脱险车辆信息，被保险人信息，报案人信息，驾驶员信息，脱险情况，损失情况，事故处理及施救等情况。

     完成报案记实后，接报案职员或查勘职员要及时向报案人或被保险人具体明确说明理赔处理流程和所需证实材料等有关事项。

     为利便客户了解赔偿程序和索赔要领，公司应向客户提供多渠道，多方式解释说明。

     第三节调度第四十八条公司应建立完善，科学的调度体系，利用信息化手段正确调度，进步效率。

     第四十九条公司应通过调度系统实时把握理赔职员，理赔车辆，理赔任务的工作状态。

     第四节查勘第五十条公司应通过移动终端，遥程控制或双人查勘等方式确保现场查勘信息真实。

     对重大，可疑赔案，应双人，多人查勘。

     公司应加大对疑难重大案件复勘力度，并对第一现场，复勘现场，无现场查勘方式入行统计。

     公司应建立查勘应急处理机制，防范并妥善处理突发大案或案件高峰期可能泛起的查勘资源配置不到位。

     第五十一条理赔案件查勘讲演应真实客观反映查勘情况，查勘讲演重要项目应填写完整规范。

     重要项目至少应包括： 脱险车辆信息，驾驶员信息，事故成因，经由和性质，查勘时间，地点，内容，职员伤亡情况，事故车辆损失部位，程度等情况，查勘职员签名等。

     现场照片应清晰反映事故全貌和损失情况。

     公司应采取技术手段防止或识别数码相片的修改。

     查勘信息应及时录进理赔系统，超过划定时限的，应提交上级治理职员，对查勘职员入行考核处罚。

     第五十二条查勘职员应具体记实客户信息，了解事故情况，入行调查取证。

     查勘职员应向客户递交书面"索赔须知”，并入行必要讲解，提示客户及时提出索赔申请。

     "索赔须知”至少应包括： 索赔程序指引，索赔需提供的资料，理赔时效承诺，理赔投诉电话，理赔职员信息，理赔信息客户自主查询方式方法以及其他留意事项等。

     第五十三条公司查勘职员应在查勘环节收集真实完整的客户信息，并在后续环节中不断完善增补。

     第五十四条公司应对委托外部机构查勘严格治理。

     公司应制定外部合作机构资质尺度，并与委托查勘机构签订合作协议。

     分支机构委托外部机构查勘的，应经总公司审批授权。

     第五十五条鼓励公司印制防伪易碎贴或防伪易碎封签（标签），加贴于特定部位，防止损坏配件被恶意替代，并加强配件残值治理处置。

     主要用于以下方面： （一）第一现场估损符合自动核价前提的，对需要归收残值的配件加贴。

     （二）第一现场不能估损的案件，对外表损坏配件加贴，对易产生替代和可能损坏的配件加贴；对需监视拆解车辆，在拆解枢纽点加贴。

     （三）水损事故中对损失与否不能确认的配件，如电脑板等加贴。

     第五十六条公司应严格按照《保险法》及相关法律法规和保险合同的商定，在法律划定时限内，核定事故是否属于保险责任。

     情形复杂的，应在30日内作出核定，但合同另有商定的除外。

     不属于保险责任的，应自作出核定之日起3日内向被保险人发出拒尽赔偿通知书并说明理由，将索赔单证扫描存进系统后，退还相关索赔单证，并办理签收手续。

     第五节立案第五十七条公司应加强立案过程治理，确保立案时估损金额绝量正确。

     公司原则上应实行报案即立案。

     接到报案后应及时在理赔信息系统中入行立案处理。

     系统应设置超过3日尚未立案则强制自动立案功能。

     第五十八条公司应及时充足正确录进估损金额，对自动立案并通过理赔系统对案件入行自动估损赋值的，应本着充分原则，赋值金额参考历史同类案件的案均赔款或其他公道统计量确定。

     公司应根据险别，有无人伤等不同情况明确赋值规则。

     第六节定损（估损）第五十九条公司定损职员应正确记实损失部位和项目，提出修理，更换建议，及时录进理赔信息系统。

     并宴客户签字确认损失部位和项目。

     第六十条定损职员应及时向客户说明损失情况，并就定损项目，修复方式，配件类型，维修金额等向客户耐心细致解释。

     核损通过后的损失确认书，应由客户签字确认。

     对客户自行承担的损失，应明确告知客户并做好解释说明。

     定损项目和金额需要调整的，定损职员应征得客户同意并签字确认。

     第六十一条公司应对委托外部机构定损严格管控。

     第七节报核价第六十二条公司应建立专业报核价步队，在理赔信息系统中设置报核价模块，逐步实现常用配件自动报价。

     第六十三条公司应维护更新零部件价格信息，推行价格信息本地化，保证价格信息与区域市场匹配。

     公司应采用经国家有关部分批准和认证的正规配件企业出产，符合原厂技术规范和配件机能尺度，有正当商标，质量检修合格的配件。

     ?第八节核损第六十四条公司应高度正视核损环节治理，加强核损步队建设，进步核损职员专业技能。

     第六十五条核损职员应当真核对查勘，定损职员提交的事故现场查勘情况，与客户填报的事故经由是否一致，确定事故真伪及是否属于保险责任。

     鼓励公司核损职员对拟提供应客户的"索赔须知”内容入行审核，确保对需提供的索赔材料说明正确。

     第六十六条核损职员应对定损职员提交的标的损失项目，修复方式，估损金额，根据报核价环节提供的配件价格信息入行遥程在线审核或现场审核，并提出审核意见。

     第六十七条理赔信息系统应自动按照核损通过数值调整未决赔款金额。

     对于未决赔款金额波动较大的，应在系统中设置提醒标志。

     第九节人伤跟踪和医疗审核第六十八条总公司应建立人身伤亡案件（以下简称为"人伤”）审核专业治理团队，省级及以下理赔部分设置专职人伤跟踪（调查）和医疗审核团队或岗位，介入人伤损失的事故查勘，损伤调查，处理跟踪，协助合解，介入诉讼，资料收集，单证审核和用度核定等工作。

     公司应制订人伤跟踪，审核实务，应实现提前参与，过程跟踪，全程协助，加强管控的目标。

     公司原则上应设置专线电话，安排人伤专业职员，为被保险人或受害人提供人伤处理全程咨询服务。

     公司应加大人伤调查力度，制订人伤调查要求，详细内容和调查时效。

     人伤审核职员应主动介入被保险人与事故受害人之间的损害赔偿合解工作，促成双方达成满足的合解结果。

     在被保险人与受害人之间发生诉讼纠纷时，公司应积极主动协助被保险人做好诉讼案件处理工作。

     第六十九条公司在人伤跟踪过程中，应及时就诊疗方案，用药尺度，后续治疗用度，残疾用具使用等题目向医疗单位，被保险人或受害人入行了解，并及时修正未决赔案估损金额。

     第七十条公司应根据相关法律法规和保险合同，按照以人为本和有利及时救治原则，入行人伤用度审核和支付。

     第七十一条公司对需入行伤残鉴定的人伤案件，应优先推荐和引导伤者到当地公信力较高的伤残鉴定机构入行评定，确保评残公正，客观。

     公司应跟踪评残过程及鉴定结果，发现疑义的应及时向鉴定机构反馈或要求复评。

     公司应将"低残高评”，"疑义伤残”等记实在案，向有关主管部分反馈。

     第十节资料收集第七十二条公司接收，记实客户投递的索赔资料时，应按照"索赔须知”当场查验索赔资料是否齐全，及时出具接收归执。

     归执上应注明公司接收人，接收时间和公司咨询电话。

     第七十三条公司以为有关证实和资料不完整的，应当及时一次性书面通知投保人，被保险人或者受益人增补提供。

     第十一节理算第七十四条公司对索赔资料齐全，无异议的案件，应及时完成理算工作。

     第十二节核赔第七十五条公司理赔时效尺度不得低于法律法规以及行业关于理赔时效的划定。

     公司自收到索赔哀求和有关证实，资料之日起60日内，对其赔偿数额不能确定的，应根据已有证实和资料可以确定的数额先予支付。

     终极确定赔偿数额后，支付相应差额。

     第七十六条公司应对疑难案件会商，在充分尊重事实，正确合用法律，综合评定各方利益，并与客户有效沟通后，做出终极结论，并将结果及时反馈。

     第十三节结销案第七十七条公司应当在全部损失标的核赔通过后自动或人工结案。

     结案后的重开赔案权限应通过理赔信息系统上收至总公司。

     第七十八条公司应明确划定赔案注销，零结案和拒赔前提，严格注销案件，零结案和拒赔治理。

     注销恢复案件处理权限应通过理赔信息系统上收至总公司。

     第十四节赔款支付第七十九条公司应在与客户达成赔偿协议后10日内赔付。

     公司应及时通知客户领取保险赔款，按期清理已决未支付赔案。

     不得通过预支赔款方式支付已达成协议的赔款。

     鼓励公司建立快速理赔机制。

     第八十条公司应在理赔信息系统中设定赔款收款人姓名，账号和开户银行名称，赔款支付时应遵守反洗钱的相关划定。

     在赔款成功支付后，公司应通过电话，短信或书面等方式告知客户。

     鼓励公司在客户投保时，积极引导客户商定赔款支付方式，明确赔款支付对象，开户行，账号等信息。

     第八十一条被保险人为个人的，公司应积极引导被保险人通过银行转账方式领取保险赔款。

     保险赔款金额超过一定金额的，要通过非现金方式支付，且支付到与被保险人，道路交通事故受害人等符正当律法规划定的职员名称相一致的银行账户。

     各地区，各公司可根据实际情况，制订现金支付的最高限额。

     第八十二条被保险人为单位的，公司应严格按照有关支付结算划定，对1000元以上的保险赔款要通过非现金方式支付，且支付到与被保险人，道路交通事故受害人等符正当律法规划定的职员名称相一致的银行账户。

     各地区，各公司可根据实际情况，入一步限定采取汇款，网上银行等无背书功能的转账支付方式。

     鼓励公司采取无现金支付方式支付赔款。

     第八十三条公司应严格管控代领保险赔款风险。

     （一）严格"直赔”修理厂治理公司对签订"直赔”协议的修理单位（以下简称"直赔厂”），必需严格治理监视。

     1.不得将代报案，代查勘权限授予直赔厂。

     2.直赔厂在代客户索赔时，应提供维修发票，维修清单以及被保险人出具的授权书原件，身份证实等材料。

     3.公司应通过银行采用无背书功能的转账支付方式将保险赔款划进以承修事故车辆的修理单位为户名的银行账户，并通过电话归访或书面方式告知被保险人。

     4.对于不能提供被保险人真实联系方式，授权书的修理单位，公司不应与其签订或续签"直赔”协议。

     （二）严格管控其他单位或个人代领保险赔款对于直赔厂之外的其他单位或个人代被保险人或道路交通事故受害人领取保险赔款的，必需提供被保险人或道路交通事故受害人有效身份证实原件，授权书原件以及代领赔款人身份证实原件。

     赔款支付方式按照第八十一条和第八十二条的划定执行。

     第八十四条被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的哀求，公司应直接向该第三者赔偿保险金。

     被保险人怠于哀求的，第三者有权就其应获赔偿部门直接向公司哀求赔偿，公司应受理。

     第十五节追偿及损余物资处理第八十五条公司应加强代位追偿案件治理，制订轨制规范以及追偿案件的业务，财务处理方式及流程。

     第八十六条公司应制订损余物资治理办法。

     损余物资折回被保险人的，应与被保险人协商同意，确保公平公道。

     公司归收损余物资的，应在理赔信息系统中正确录进损余物资治理信息和处置情况，统计损余物资处置金额。

     处理款项应及时冲减赔款。

     对于盗抢险追归车辆，推定全损车辆的损余处理，应上收到省级或以上机构同一处理。

     第四章理赔服务第一节服务尺度第八十七条理赔服务应贯彻于理赔全过程，包括风险治理，客户归访，投诉处理等内容。

     第八十八条公司应制订理赔服务规范，确保流程控制中各环节理赔手续简便，服务时效明确，服务尺度一致。

     第八十九条公司应建立"首问负责制”，保证流程顺畅，不互相推诿。

     最先受理客户咨询，投诉的职员作为首问责任人，负责处理或督促相关部分解决客户提出的各类题目，并跟踪至题目解决。

     第九十条公司应设立全国同一的服务电话号码，并向社会公示，24小时×365天接受报案和咨询。

     公司应保证报案电话畅通，接通率不低于85%。

     公司应提供24小时×365天查勘定损服务。

     各地保险行业协会应根据本地实际情况，划定理赔职员到达事故现场时限，并向社会宣布。

     第九十一条公司应建立理赔服务指标体系。

     理赔服务指标至少应包括： 报案电话接通率，到达现场时长，均匀结案周期，小额赔案结案周期，赔付时效，客户有效投诉率等。

     各地保险行业协会应根据本地实际情况，制定理赔服务指标参考尺度，并向社会宣布。

     第九十二条公司应同一查勘定损员服装样式，同一制作并吊挂胸牌，按照公司视觉识别标识同一入行查勘车辆的外观喷涂和编号，便于各级理赔服务工作治理监视，晋升理赔服务形象。

     第九十三条公司应制订理赔尺度用语规范，涵盖理赔全流程。

     理赔职员在服务过程中应体现出良好的保险职业道德和精神风采，主动迅速正确为客户提供优质服务。

     第九十四条异地舆赔服务，委托外部机构理赔服务不得低于划定的理赔服务时效，理赔尺度。

     第二节服务内容第九十五条公司应高度正视车险理赔服务工作，入一步强化理赔服务意识，增强理赔服务能力，进步理赔服务质量。

     公司应积极协助被保险人向责任对方（责任对方是指在事故中对被保险人负有赔偿责任确当事人）入行索赔；当被保险人选择直接向投保保险公司索赔，并将向责任对方哀求赔偿的权利转让给保险公司时，保险公司应该当真履行赔付义务。

     各公司之间应入一步加强沟通协调。

     对于涉及多家保险公司的赔案，各公司均应积极介入处理，不得推诿。

     为进步运行效率，各省级行业协会应逐步依托行业车险信息平台绝快实现数据及时传递和共享，应组织保险公司逐步建立行业间定损尺度，赔付尺度和追偿实务尺度，积极解决保险理赔服务题目，进步客户满足度。

     第九十六条公司应根据赔案类型，客户分类和赔付数据建立差异化理赔服务机制。

     公司应建立小额赔案理赔快速处理机制，不断进步小额案件理赔时效和服务质量。

     小额赔案的尺度和赔付时限由各省级行业协会根据情况确定。

     第九十七条公司可在公道本钱范围内为客户提供车辆救援，风险治理等增值服务。

     第九十八条公司应提供多渠道的理赔信息反馈服务。

     公司应按照相关划定，提供理赔信息自助查询服务。

     公司应在与理赔相关的营业场所或服务场所，张贴同一印制的索赔指引或索赔流程图，在保险凭证和保险宣传资料上昭示服务电话，制订并对外宣布理赔服务承诺。

     公司应逐步实施电话，短信通知提醒，网络平台上传资料等服务内容。

     第三节服务保证第九十九条公司应建立客户归访轨制，应设专职职员在赔款支付15个工作日内入行客户归访，各公司应根据案件量确保一定归访比例。

     建立客户归访台账或保存归访电话录音，内容至少应包括： 案件情况真实性，理赔服务质量，赔款领取情况等。

     归访记实应妥善保留，自保险合同终止之日起计算，保管期限不得少于5年。

     第一百条公司应建立投诉信访处理机制，设立客户服务部分或者咨询投诉岗位，向社会宣布理赔投诉电话，接受社会监视。

     （一）公司应设专职职员负责受理客户理赔投诉工作。

     建立客户投诉登记台帐，台帐内容至少应包括： 投诉编号，投诉日期，投诉人及联系方式，被投诉人，涉及保单或赔案号，投诉原因，投诉详细内容，处理结果，答复客户日期等。

     （二）对保险监管部分按照划定转办的涉及理赔服务方面的信访事项，不得推诿，敷衍，拖延，弄虚作假，由公司分管领导负责并按照监管部分要求讲演受理情况和办理结果。

     （三）上门投诉的客户，有专人负责接待，绝最大努力即时解决。

     无法即时解决的，明确答复时限。

     其他形式（如电话，传真，信访和电子邮件等）的一般性投诉，承办部分应在3个工作日内答复；重大，疑难类投诉，应在5个工作日内答复。

     对信访投诉情况按期分析，并采取改入措施。

     第一百零一条公司应建立并不断完善重大突发性事件，群体性投诉和媒体曝光事件的应急机制。

     第一百零二条公司应建立对理赔服务的内部稽核检查机制。

     公司应通过客户服务暗访，客户满足度调查轨制等多种方式对理赔服务质量监视检查，确保理赔服务水平。

     第一百零三条公司在加强理赔治理的同时，应不断晋升理赔服务水平，落实理赔服务承诺，不得以打击车险骗赔等各种理由为名，降低车险理赔服务质量。

     第五章附则第一百零四条车险电销专用产品业务的理赔及后续治理等原则上在保险标的所在地入行，并实行属地治理。

     第一百零五条交强险案件的理赔，应严格遵照监管部分及行业协会的有关划定执行。

     第一百零六条公司在与保险公估机构建立业务合作关系时，双方签订的合作协议中应明确划定保险公估机构提供的相关服务不低于本《指引》要求的治理与服务质量水平。

     第一百零七条本《指引》自下发之日起实施。