意外保险理赔申请书

      申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )被保险人姓名性别春秋身份证号码单位名称职业事故经由事故日期原因地点现状事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期：  年 月 日 □ 否事故经由(申请人具体填写)事故是否报公安/交警/劳动或卫生部分处理 □ 是 (请附材料) □否事故者如身故，是否已检修死因 □ 是 (请附材料) □否目前是否正在申请或已获得其它保险公司，社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否若是，请详细说明： 申请人姓名联系电话与被保险人关系□ 配偶 □本人□ 父母/子女□监护人理赔通知投递地址邮编如属保险责任，保险金领取方式：  1，银行转帐 2 ，委托 (单位/个人) 3，自领开户银行户名(限申请者本人)帐号郑重声明： 1， 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详绝确实;2， 本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历，帐单，司法证实资料等);3， 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;4， 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

     申请人签字： 年 月 日投保单位证实： 投保单位签章： 年 月 日